Schade opgelopen of schade berokkend?

Inlichtingen omtrent de derden (desgevallend bijlage met extra derden toevoegen)

Bevonden die personen zich aan boord van uw vaartuig?

Kies een optie uit de lijst Ja Nee

Heeft hij een vordering ingediend?

Kies een optie uit de lijst Ja Nee

Is hij aangesloten bij een mutualiteit?

Kies een optie uit de lijst Ja Nee

Indien extra derden of informatie kan je een bijlage toevoegen

Vorige Volgende

Overige info

Is het schadegeval overkomen naar aanleiding van een competitie of de voorbereiding ervan?

Kies een optie uit de lijst Ja Nee

Was het schadegeval het voorwerp van een procesverbaal of van een klacht bij een overheid?

Kies een optie uit de lijst Ja Nee Vorige Volgende

In te vullen wanneer het een schadegeval betreft in verband met de verzekering "Brand, Diefstal, Verlies en Averij"

Vorige Volgende

In te vullen wanneer het schadegeval betreft in verband met de verzekering "Rechtsbijstand en Verhaal" - "Kosten van opzoeking, redding, berging en opruiming"

Gaven de autoriteiten bevel tot berging van het wrak?

Kies een optie uit de lijst Ja Nee Vorige Volgende

In te vullen wanneer het schadegeval betreft in verband met de verzekering "Persoonlijke verzekering van Opvarenden"

Verzekerde betrokken in het schadegeval 1

U moet een geneeskundig getuigschrift bijvoegen dat de aard van de letsels en de vermoedelijke duur van de ongeschiktheid preciseert.

Verzekerde betrokken in het schadegeval 2

U moet een geneeskundig getuigschrift bijvoegen dat de aard van de letsels en de vermoedelijke duur van de ongeschiktheid preciseert.

Verzekerde betrokken in het schadegeval 3

U moet een geneeskundig getuigschrift bijvoegen dat de aard van de letsels en de vermoedelijke duur van de ongeschiktheid preciseert.