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DONNEES PERSONELLES

Date de naissance (dd-mm-yyyy)
Date d'émission de votre premier permis svp
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Choisissez dans la liste le nombre des sinistres que vous avez eu depuis 5 ans, veuillez indiquer chez remarques les circonstances de vos sinstres svp

Choisi dans la liste Oui ou Non. pa: ivresse, delit de fuite, intoxication
Choisi dans la liste Oui ou Non. pa: ivresse, delit de fuite, intoxication
Choisi dans la liste Oui ou Non. pa: ivresse, delit de fuite, intoxication
Choisi dans la liste (seulement remplir quand votre compagnie actuelle encore travaille avec la système Bonus-Malus)
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DONNEES DU MOTORHOME

Choisir une marque

Seulement remplir quand vous ne savez pas la puissance en kilowatt (svp les chevaux DIN réels, pas fiscaux)
Si inconnu, vous pouvez remplir l’année de construction (pour des nouveaux véhicules veuillez remplir “nouveau” svp)

Remplir ici le nombre de places y compris le conducteur

VEUILLEZ REMPLIR LES DONNEES CI-DESSOUS SEULEMENT QUAND VOUS VOULEZ LA GARANTIE OMNIUM SVP
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1. Nouvelle motorhome

valeur catalogue - réduction (seulement remplir si vous voulez assurer cette valeur au lieu de la valeur catalogue svp)

2. Motorhome d'occasion

C'est la valeur d'occasion que vous avez payé pour votre motorhome
Remplissez ici la valeur d'options que vous avez installé après l'achat de votre motorhome d'occasion
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Remarques